Uitval in de Wlz; oorzaken en oplossingen

In het declaratieproces bestaan verschillende redenen van afkeur. Declaratieregels worden afgekeurd door VECOZO of de financierende partij wanneer deze niet voldoen aan de gestelde eisen. Om geen geld mis te lopen moet de afkeur opgelost worden.

In de vorige nieuwsbrief heeft u een overzicht ontvangen van de top 5 uitvalredenen per financieringsvorm. Deze week behandelen we de uitvalredenen voor de financieringsvorm Wet langdurige zorg (Wlz). Hierbij gaan we in op het ontstaan en het oplossen van de desbetreffende redenen.

Deze prestatie voldoet niet in combinatie met een eerdere prestatie bij een andere behandelaar/uitvoerder.
Oorzaak

Een cliënt is in zorg bij twee verschillende zorginstellingen. Bij de andere zorgaanbieder is er een declaratie ingediend voor een prestatie die niet gecombineerd kan worden met de prestatie die door u geleverd wordt. Een voorbeeld hiervan is prestatiecode H300 in combinatie met prestatiecode H900. Waar prestatiecode H900 suggereert dat er intramurale zorg wordt geleverd (een ZZP), suggereert de code H300 dat er extramurale zorg geleverd wordt. Dit betekent dat wanneer een andere zorginstelling de H900 declareert, en u H300 wilt declareren, de declaratie afgekeurd wordt.

Oplossing

Het zorgkantoor kan u vertellen welke andere aanbieder gedeclareerd heeft en of deze declaratie terecht was. Is de declaratie onterecht dan dient de andere zorgaanbieder de declaratie te crediteren en op de juiste prestatiecode te declareren. Hierdoor kan uw declaratie vervolgens worden verwerkt.

Is de declaratie van de andere zorgaanbieder terecht dan dient er een overeenkomst gesloten te worden met de andere aanbieder om de geleverde zorg via onderaannemerschap te kunnen declareren.

Declaratie mutatiedag(en) sluit niet aan op een opname.
Oorzaak

Wanneer een bewoner uit zorg gaat kunt u vanuit het Zorgkantoor een bekostiging regelen voor het verblijf dat leeg komt te staan. De dagen die u voor het lege verblijf kunt declareren worden mutatiedagen genoemd. Deze mutatiedagen worden aansluitend op de opname van de cliënt geregistreerd. Wanneer u de genoemde afkeur krijgt in uw declaratie sluiten deze mutatiedagen niet aan op de opname.

Oplossing

Bij de geregistreerde productie moet gecontroleerd worden of de mutatiedagen aansluiten op de geleverde zorg. Indien dit niet het geval is dient dit aangepast te worden. Hierbij kunt u bijvoorbeeld denken aan een cliënt die per 28-04-2017 uit zorg gaat. De mutatiedagen gaan dan in op 29-04-2017 waardoor ze aansluiten op de opname en geleverde zorg.

Functiecode / zorgzwaartepakketcode ontbreekt of is onjuist.
Oorzaak

In het declaratiebestand wordt er per productieregel een functiecode of een zorgzwaartepakketcode meegestuurd. De code die hier gevuld moet worden hangt af van het te declareren product. De juiste codes kunt u vinden in de vertaaltabel van Vektis (https://tog.vektis.nl/Help/AWBZ/Koppeltabel_declareren_Wlz_zorg_2017_u10.xls). Indien de meegestuurde code onjuist is leidt dit tot afkeur. Er zijn twee redenen waarom de code soms onjuist opgestuurd wordt.

De eerste is de inrichting van het product. Indien er geen ZZP gekoppeld is aan een ZZP-product in beheer of een onjuiste productcategorie geselecteerd wordt stuurt het systeem in sommige gevallen de functiecode mee in plaats van de ZZP-code.

De tweede oorzaak is dat er soms twee toewijzingen tegelijk actief zijn. Hierbij kan het systeem mogelijk naar de verkeerde toewijzing kijken en hierdoor een onjuiste code opsturen.

Oplossing

Door in beheer de juiste productcategorie (ZZP-product) te selecteren ontstaat de optie om een “ZZP” te kiezen. Door deze ook te vullen met het bijbehorende ZZP zal het systeem de juiste codes opsturen.
Indien er twee toewijzingen actief zijn dient er één afgesloten te worden.
Tarief behorende bij de prestatie ontbreekt of is niet in overeenstemming met landelijke of contractafspraken.

Oorzaak

Bij het indienen van de declaratie is er een foutief tarief meegestuurd. De oorzaak hiervan kan zijn dat het tarief achteraf gewijzigd is of dat er een foutief tarief is gekoppeld aan het product in uw declaratiesoftware.
Een derde oorzaak kan zijn dat de contracten nog niet juist verwerkt zijn bij het zorgkantoor. Dit probleem komt vaak voor aan het begin van het jaar wanneer de nieuwe contractafspraken ingaan.

Oplossing

Bij het zorgkantoor kan er worden nagegaan wat het juiste tarief is. Dit tarief dient vervolgens aangepast te worden bij de productinrichting in uw declaratiesoftware.
Indien het probleem ligt in de verwerking van de nieuwe contracten, dient u te wachten met declareren tot deze contracten correct zijn verwerkt bij het zorgkantoor.

Geen machtiging afgeven (MAZ)
Oorzaak

Dit probleem ontstaat wanneer de Melding Aanvang Zorg (MAZ) niet correct verwerkt is bij het zorgkantoor. Dit kan voortkomen uit een bericht dat niet door de validatie in VECOZO is gekomen, een bericht dat afgekeurd is of een bericht dat nog niet verwerkt is door het zorgkantoor.

Oplossing

Wanneer de MAZ in VECOZO verstuurd is en door de validatie is gekomen, kunt u bij het zorgkantoor nagaan of de MAZ bij hen niet op de juiste wijze of niet tijdig verwerkt is. Wanneer dit niet het geval is, kan het zorgkantoor u vertellen wat de oplossing is.